全文
様式第６号（第10条関係）
屋外広告物自己点検書
年 月 日 つくば市長 宛て
住所〒（ − ）
氏名 ㊞
（法人にあっては，その事務所の所在地 及び名称並びに代表者の氏名）
電話番号（ ） − つくば市屋外広告物条例第10条第２項の規定により，提出します。
住所 〒 管 理 者 氏名
電話番号（ ） −
要 件 規則第15条第１項第 号 年 月 日第 号
点 検 日 年 月 日
点 検 項 目 点 検 結 果 改善した内容 取 付 （ 支 持 ） 部 分 の 変 形 又
良・要改善 は腐食
主要部分の変形又は腐食 良・要改善 ボルト，ビス等のさび 良・要改善 表 示 面 の 汚 損 ， 退 色 又 は 剥
良・要改善 離
表示面の破損 良・要改善
照明装置の破損 良・要改善
その他特に点検した箇所 良・要改善
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